Заказать карту Дустар.Друзья
Обновлено 21.12.2016 в 16:15

АНКЕТА ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ДИСКОНТНОЙ КАРТЫ 'ДРУЗЬЯ.ДУСТАР' в ООО 'Страховые инвестиции'

Карта Друзья.Дустар


 
Фамилия* Фамилия
Имя* Имя
Отчество* Отчество
Дата рождения* Дата рожденияВыбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Адрес проживания* Адрес проживания
Мобильный телефон* Мобильный телефон
E-Mail* E-Mail
Достоверность содержащихся в настоящем Заявлении сведений подтверждаю. Согласен (-на) с тем, что ООО "Страховые инвестиции" может использовать сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении, для отправки мне SMS - сообщений или рекламно-информационных материалов.
С условиями и правилами действия дисконтной программы можно ознакомиться на сайте ООО "Страховые инвестиции" www.insurinvest.ru*
Защита от автоматического заполнения
 
Введите символы с картинки*
 

* - обязательные поля